Лакмусовый полис 1

Юлия Литвиненко

Объявленная замена полисов обязательного медстрахования (ОМС) в Свердловской области выявила массу проблем на рынке, главная из которых - недоверие к его регулятору. В этих условиях компаниям ОМС приходится противоборствовать за существование: сквозь год их останется не более шести-семи

"-Мне надо записаться к кардиологу. Вот удостоверяющий личность документ и полис.
- У вас старый полис. Меняйте.
- Хорошо, схожу к кардиологу и поменяю.
- В первую очередь поменяйте, потом получите талончик.
- А если меня удар хватит, пока я полис меняю?
- А вы меняйте быстрее"...

Подобные диалоги в среднеуральских больницах в начале 2008 года стали настолько обыденными, что даже не вызывают у пациентов особого раздражения. Формально объявленный срок замены полисов ОМС - до середины 2009 года, и лечебно-профилактические учреждения области (ЛПУ) просто перестраховываются. В неофициальных беседах врачи рассказывают (разумеется, о других клиниках, не о себе), что к ним приходят представители страховых медицинских компаний (СМК) и "убеждают" в сотрудничестве именно с ними. Ссориться с СМК в больницах не хотят: именно от числа пролеченных больных, застрахованных в какой-либо компании, и того, сколь тщательно страховщики будет искать несоответствия в историях болезней, ведущихся в ЛПУ, зависят деньги, которые получает больница. Процесс прост: если эксперт СМК выяснит, что история болезни велась неправильно, он пишет рекламацию. Больница, не сумевшая ее оспорить, не досчитается положенной за этот вид услуги суммы.

Нежная приятельство больниц и СМК в Свердловской области формировалась в течение многих лет. Обычный Урал дольше всего в России, до середины 2007 года, сохранял территориальный принцип распределения страхового поля, установленный еще в 90−е. "За каждой СМК закреплена определенная территория. Четырнадцать страховых компаний из 15−ти заключили "джентльменское" соглашение, каждая работала только на территории, полученной в результате конкурса и согласованной с территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области", - так поясняет суть принципа заместитель генерального директора СМК "Урал-Рецепт М" Денис Щербаков. Таким образом, только одна компания была в курсе происходящего в больницах определенной территории.

Застрахованные свердловчане пользовались бланками полисов, утвержденными Минздравом области еще в 1994 году. Они не соответствовали федеральным: к примеру, на них не был указан номер договора (подробнее о новых полисах см."Мнимый больной", "Э-У" 27 от 16.07.07). И бланки, и территориальный принцип, и некоторые другие аспекты системы областного ОМС противоречили федеральному. Но местные законотворцы не захотели крушить копья зря, они решили дождаться, когда будет принят свежий федеральный закон об ОМС (в течение 2005 - 2006 годов ожидалось его принятие), а потом вписать все поправки разом (подробнее см. "Не за страх, а за деньги", "Э-У" 6 от 14.02.05 и "С больной головы", "Э-У" 3 от 23.01.06).

Кошкин хвост

Но закон принят не был. А дальше тянуть уже было нельзя: Свердловская область неприлично выбивалась из федерального поля. Реформы стали проводить сразу и круто: видимо, хвост кошке решили рубить сразу, не по частям. Реорганизация пошла по трем взаимосвязанным направлениям. Во-первых , изменился принцип распределения страхового поля: из просто территориального он стал производственно-территориальным. То есть работающее население должно быть застраховано работодателем (а не по месту проживания), неработающее - там, где захочет. Во-вторых , в регионе с 1 апреля 2007 года изменилась система оплаты больницам за оказанные услуги. "Если до этого ТФОМС и его филиалы большую часть средств за оказанную поддержка направляли непосредственно в лечебные учреждения, то в текущий момент финансы поступают в больницы посредством СМК", - рассказывает генеральный директор компании "Белая Башня-Здоровье" Борис Воложенин. В-третьих , одновременно объявили о замене полисов, чтобы изготовить их данные идентичными федеральным и актуализировать базу застрахованных в ТФОМС.

Среди страховщиков немедленно обострилась конкурентная борьба. Отмена территориального принципа означала, что больше у СМК не было пула застрахованных, благодаря которым компания могла выживать. Потому что первостепенный доход СМК - это установленный регуляторами рынка (Минздравом и ТФОМС) норматив на ведение дела. Проще говоря, сумма, которую компания может покинуть себе.

Чтобы понять, из чего она складывается, опишем систему циркуляции денег в системе ОМС. Работодатели платят налоги за работающих. За неработающих фиксированную сумму платит бюджет. Собранное аккумулируется в ТФОМС. Субъект федерации смотрит, сколько удалось справить денег, и устанавливает подушевой норматив на каждого жителя региона - сумму в месяц, которую больница может потратить на одного застрахованного. За каждого застрахованного ТФОМС перечисляет СМК определенный процент на ведение дела. Таким образом, чем больше застрахованных в компании, тем больше она может расходовать на себя.

Довольно быстро страховщикам стало понятно, что "ловить" работодателя с тем, чтобы он застраховал своих сотрудников, - занятие неблагодарное. Наиболее крупные предприятия, входившие в состав холдингов, по определению попадали в страховые кэптивы, при холдингах же созданные. УГМК, например, в октябре 2007 года более того провела ребрендинг СМК "Кольцо Урала" - появилась "УГМК-Медицина". Газовики ушли в Газпроммедстрах и т.д.

Руководители предприятий малого и среднего бизнеса с выбором не торопятся: "У них есть время до 1 июля 2009 года. Вследствие этого они говорят: мы будем думать и выбирать", - рассказывает исполнительный директор компании "УГМК-Медицина" Татьяна Накрыжская. Затягивание связано с тем, что страхование работников предприятия - дело достаточно хлопотное. "Работодатели не спешат брать на себя дополнительную ответственность. Кроме этого, работодатель должен обеспечить достоверность списочного состава и его движения, ежегодное продление медицинского полиса, а также соблюдение благоприятных для здоровья условий труда", - отмечает Борис Воложенин.

Неработающая организация

Среди страховых компаний борьба пошла за довольно узкий сектор клиентов - неработающее население: пенсионеров и детей. "Работающие нынче здесь, а завтра там, да и выбор страховой компании у них зависит от работодателя. А неработающие - пассивная часть, они бегать из компании в компанию не будут", - объясняет Борис Воложенин.

Однако со страхованием неработающего населения начались проблемы. Регламент смены страховых полисов поначалу предполагал, что Минздрав может выдавать компании новый полис на клиента без сдачи старого (подробнее о старом и новом регламенте см. интервью с министром здравоохранения области Владимиром Климиным). Это позволило некоторым СМК начать разносить полисы прямо на дом пенсионерам вместе с пенсиями и квитанциями на оплату коммуналки. Иногда пожилых людей ловили возле подъездов и уговаривали, а то и запугивали: мол, не смените полис сию минуту, завтра "скорая" не приедет. Результат "партизанского маркетинга": у некоторых пенсионеров на руках теперь по три-четыре полиса (рекорд - девять) от разных страховых компаний. "Одной компании удалось за очень недлинный срок перестраховать около полутора миллиона неработающих", - отмечает Денис Щербаков.

Чтобы противостоять маркетинговым ходам компаний, в министерстве здравоохранения ввели новый регламент замены полисов: теперь уже требовалось сдать старый полис и принести заявление от желающего перестраховаться. И все-таки это сильно затягивает процесс: по словам гендиректора компании "Мединком" Андрея Шандалова, теперь перестрахование и внесение в базу данных ТФОМС занимает месяц-полтора.

Чехарда с полисами выявила новую беду: оказалось, что база данных застрахованных, которую ведет ТФОМС, не отвечает действительности. "Мертвые души" Гоголя отдыхают. А дело вот в чем: чтобы человеку оказали помощь, ему мало иметь полис. Необходимо еще, чтобы он числился "за компанией" в базе персонифицированного учета ТФОМС. Тогда больница сможет попросить денег со страховой компании за пролеченного. А в чехарде с полисами данные в ТФОМС либо не предоставляются, либо предоставляются несколькими компаниями одновременно. Больше того, выяснилось, что база вообще толком не чистилась с 1993 года - аккурат с того момента, когда ТФОМС был организован. "Эффективность использования бюджетных средств - это суммарный результирующий показатель, на который мы работаем. А у нас сложилась ситуация, когда число застрахованных, находящихся в базе персонифицированного учета ТФОМС, превышало число жителей области, - рассказывает Владимир Климин. - А ведь за каждого неработающего застрахованного идут вполне реальные деньги, перечисляемые по подушевому финансированию. Базы данных больниц и ТФОМСа связаны и устроены так, что если заболевший будет числиться за двумя компаниями одновременно, то система сочтет это за ошибку и покажет, что такого человека в базе нет. В текущее время идет формирование базы. Соответственно, мы заинтересованы, чтобы она была актуализирована, погрешность отклонения сведена к минимуму. Это очень трудоемкий процесс".

Затем компании, которые желали перестраховать неработающее население, ожидало новое испытание: в Минздраве закончились бланки полисов. Страхование неработающих встало. В беседе "не под диктофон" страховщики как один говорили: бланки закончились для всех, кроме "Мединкома" (бывший председатель совета директоров этой СМК Владимир Климин - с октября 2007 года министр здравоохранения области). В "Мединкоме", впрочем, от сопоставлений устали: "У нас, наоборот, проблемы от того, что Владимир Григорьевич стал министром. Мы под очень пристальным вниманием. Но нам-то лоббирование не нужно, у нас около 30% рынка", - отмечает гендиректор компании Андрей Шандалов.

На эти два процента

Пока на формирующуюся систему ОМС жалуются все: и страховщики, и медики, и пациенты. "Увеличилось пора поступления денег на счет больницы, а кроме этого, встала проблема экспертов: раньше мы работали с двумя, а в настоящий момент - с экспертами всех компаний, чьи застрахованные у нас пролечились. Добавилось головной боли: ибо каждый из экспертов пытается найти несоответствие в нашей работе, выставить рекламации, чтобы заплатить поменьше денег. Отдельного штата людей, которые бы занимались писаниной, у меня нет, и потому я вынужден отрывать штатных врачей от дела", - рассказывает заместитель главного врача по медико-экономическим вопросам и экспертизе НИИ охраны материнства и младенчества (Екатеринбург) Олег Якубович. Эксперты - задача и для СМК. Кто будет судить, качественно ли оказана помощь, при новом принципе распределения страхового поля - когда больница должна будет работать не с одной страховой компанией, а с десятками (о предложениях СМК см. "Знание - сила")?

Перемены, конечно, постоянно болезненны. Но почему компании так суетятся и пытаются привлечь внимание к тому, что замена полисов в Свердловской области идет, с их точки зрения, неправильно? Узкий сегмент рынка - замена полисов для неработающих - оказался лакмусовой бумажкой для всех его участников.

Страховщики опасаются, что летом Минздрав области объявит, что замена полисов в области "в основном завершена". То есть, кто не успел, тот опоздал: СМК останутся с тем сегментом рынка, который удалось отвоевать. Предпосылки для таких опасений есть: на фоне перемен Минздрав с этого года снизил норматив на ведение дела с 3,3% до 2,5% (в Свердловской области норматив был выше, чем по стране). В количественном выражении сумма на одного застрахованного составляет около 75 рублей, а себестоимость замены полиса уже приближается к этой цифре. И чем жестче будет конкуренция на рынке, тем выше окажутся затраты СМК: средства на рекламу, продвижение, открытие представительств они могут брать только из "процента". Результат - неминуемая убыточность и уход мелких, укрупнение лидеров.

Тенденция на рынке уже очевидна: небольшие компании продаются более крупным СМК или нетрудно солидным финансовым структурам. Например, в январе стало известно, что банк "Губернский" приобрел 19,9% акций СМК "Уральская страховая медицина". Учитывая, что 25% банка принадлежат Мингосимуществу области, можно предположить: в регионе появилась ещё одна СМК, способная похвастать близостью к властьимущим.

Более того, на ревностно охраняемую свердловскими СМК "поляну" пришли федеральные компании. В марте прошлого года РОСНО приобрела контрольный пакет акций "Тагилмедсервиса", монополиста на рынке ОМС Нижнего Тагила, второго по величине города Свердловской области. И пик передела рынка, слияний и поглощений СМК в Свердловской области еще впереди. Иначе им просто не выжить.

Небольшой пул крупных компаний, вероятно, более удобен для профессиональных участников этого рынка - врачей, ТФОМСа. А пациенту вообще все равно - главное, качественней была бы услуга. И в том, что грядет укрупнение страховых компаний, нет ничего особенного: через это прошли все рынки. Тяжело, что перемены идут одновременно, а фоном для этой лихорадки стало недоверие к "доктору" - регулятору рынка.

Выходом могли бы стать правила игры, предложенные саморегулируемой организацией страховщиков. Но в Свердловской области их две, причем каждая отстаивает свою точку зрения перед ТФОМС и Минздравом. Независимые участники рынка не доверяют обеим. В итоге страховщики никак не могут договориться. Впрочем, может, уже и не нужно: их выдавят с рынка или съедят поодиночке.

Keywords: